МЕДИКА
СЪОБЩЕНИЕ ЗА НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ
Пациент
(иницали)*:
Възраст*:
Пол*
М
Ж
Нежелани лекарствени реакции (НЛР)
кратко описание
Продължителност
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
Подозиран лекарствен продукт
Продължителност на приложението
Търговско име *
Лек.форма / дозова единица
Дневна доза
Начин на приложение
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
Показания
Други лекарствени продукти
Продължителност на приложението
Търговско име
Лек.форма/ дозова единица
Дневна доза
Начин на приложение
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)
Показания
Подозираният лекарствен продукт:
спрян
лечението продължава
намалена доза
неизвестно
НЛР е довела до:
хоспитализация
удължаване на хоспитализация
животозастрашаващо състояние
вродени аномалии
значителни/трайни увреждания
друго с медицинска значимост / изискващо интервенци
нищо от изброените
Изход от НЛР
оздравял без последствия
НЛР е лекувана
НЛР не е лекувана
оздравял с последствия
лечението на НЛР продължава
неизвестен
смърт-дата
Ползвал ли е болният преди това лекарство
да
не
неизвестно
Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР)
свръхчувствителност
наркотици
бременност
тютюнопушене
алкохол
Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция:
сигурна
вероятна
възможна
невероятна
условна
некласифицируема
Допълнителна информация
(Ако предложените полета не са достатъчни)
Име на съобщителя * :
Специалност
Адрес
Телефон:
Вземи нов код
Попълнете кода от картинката
*Задължително поле!