Формуляр за съобщаване на нежелана лекарствена реакция от пациента
1. Информация за подозираната нежелана лекарствена реакция *
Моля, опишете настъпилата нежелана лекарствена реакция.
Колко тежка е била нежеланата лекарствена реакция?
Маркирайте това, което описва Вашите симптоми най-добре:
Как се чувства сега пациента? *
Може ли да дадете повече информация?
Например, дали пациентът е приемал други лекарства за същите симптоми?
Спряно ли е лекарството поради нежеланият лекарствен ефект
2. Информация за пациента получил нежелана лекарствена реакция *
Кой е получил нежелана лекарствена реакция?
Информация за пациента
Дайте толкова повече информация, колкото можете, дори и ако предпочитате да запазите своята анонимност.
Допълнителна информация
(Например, дали пациента има някакво съпътстващо заболяване, или алергии)
3. Информация за лекарствения продукт, който се предполага, че е предизвикал нежелана лекарствена реакция *
* Спряно ли е лекарството поради нежеланият лекарствен ефект
Ако Вие или пациента, за когото докладвате приема други лекарства, може да дадете информация за тях.
* Спряно ли е лекарството поради нежеланият лекарствен ефект
4. Информация за пациента, който подава формуляра за нежелана лекарствена реакция
Необходими са ни Вашите данни за контакт
Може да посочите пощенски адрес, в случай че предпочитате да не давате Вашия телефонен номер или e-mail.
5. Ако сте съгласни да потърсим допълнителна информация по този случай от Вашия лекар, моля напишете данни за връзка с него:
Полетата отбелязани със (*) са задължителни.
